Den fremherskende visdom i de senere år har været, at rekompression i vand er for risikabelt og bør undgås, men sagen er måske ikke så sort og hvid alligevel.

Det følgende er et uddrag og en forkortet version af et foredrag som Dr. Simon Mitchell holdt ved Diving Talks i Portugal, transskriberet og redigeret af Peter Symes.

Jeg vil vædde på, at der ikke er en eneste af jer som har været dykkere i længere tid, som ikke har tænkt tanken: ”Hvis du får trykfaldssyge, hvorfor går du så ikke bare tilbage i vandet og behandler det der?” Lægestanden har været meget negativ over for rekompression i vand, men hvorfor? Først og fremmest fordi der er åbenlyse risici ved metoden såsom iltforgiftning.

Hvis en dykker går tilbage i vandet efter et langt dyk, og indånder ren ilt, er der en lille risiko for at få et anfald. Desuden indebærer et ophold under vand i sig selv nogle risikomomenter. Man kan f.eks. blive kold. Den ramte dykkers tilstand kan desuden forværres.  Herudover vil det naturligvis også forsinke at få dykkeren bragt til et trykkammer og under lægehjælp.

Fordele

Men metoden har også visse fordele. Den vigtigste er meget tidlig rekomprimering, som har nogle særlig fortrin. Når der ikke foreligger nogen realistisk mulighed for at komme til et trykkammer indenfor rimelig tid, kan man derfor overveje det alternativ som går ud på at rekomprimere i vand.

Det er en mulighed for at handle. Det har dog været ret svært at finde solide data, der understøtter fordelene ved meget tidlig rekomprimering. Så mens vi altid forsøger at balancere risici og fordele og afveje hvad der udgør den mindste risiko for vores patienter, kunne vi ikke umiddelbart finde dokumentation for fordelene ved rekompression i vand.

Undersøgelse

For fire år siden tog jeg og David Doolette – en kollega, der arbejder for den Amerikanske flådes eksperimentelle dykkerenhed i Panama City, Florida – derfor opgaven på os med undersøge rekompression i vand nærmere. I dette projekt søgte vi at besvare en række spørgsmål.

Det første spørgsmål var: Fører tidlig rekompression til bedre resultatar? Det andet spørgsmål: Kan kortere, mere ’lavvandede’ rekompressioner, end vi kan opnå i et trykkammer, rent faktisk fungere? Har det gavnlig effekt i behandlingen af trykfaldssyge?

Data fra en fransk undersøgelse, som var baseret på 259 tilfælde af spinal dekompression, som er alvorlige tilfælde, gav ikke stærke argumenter for, at tidlig rekompression var bedre. Undersøgelsen rummer dog formentlig ikke mange eksempler på dykkere, der søgte behandling meget tidligt, f.eks. mindre end tre timer, fordi det altid tager tid at komme til et trykkammer.

Men hvad man hvis man blev rekomprimeret indenfor en time eller 30 minutter? Eller rekomprimeret igen med det samme? Vi gav os derfor i kast med at søge efter data, der kunne kaste lys over de spørgsmål.

Det fantastiske ved at arbejde med David er, at han har adgang til disse store databaser med dyk fra eksperimentelle dyk foretaget af den amerikanske flåde hvor de faktisk fremkalder trykfaldssyge hos forsøgspersonerne.

Men fordi de er genstand for et eksperiment, har de et trykkammer ved hånden. I samme øjeblik som forsøgspersonerne udviser symptomer på trykfaldssyge, går de ind i kammeret – og undergår dermed en meget tidlig rekompression.

Det lykkedes os at finde nogle data, men det var i en meget obskur publikation. Den beskrev 166 tilfælde blandt eksperimentelle dyk foretaget af US Navy der førte til trykfaldssyge, der opstod hos dykkere efter ankomsten til overfladen, og hvor der var ingen eller meget lille forsinkelse mellem symptomforekomst og behandling.

Og de viste, at 72% af disse tilfælde løste sig allerede under kompressionen. Ikke i løbet af hele behandlingen, men da kammeret blev komprimeret. Med andre ord virkelig hurtigt. 97% procent løste sig under den første rekomprimering, og alle tilfælde blev afklaret.

Så fører meget tidlig rekompression til bedre resultater? På baggrund af disse data må svaret med rimelig sikkerhed siges at være et ja.

Kortere og mindre rekompression

Det andet spørgsmål er, om en kortere rekompression på lavere dybder også virker, især hvis den startes tidligt?

Standardmetoden til behandling af dekompressionssygdom i et trykkammer er den såkaldte US Navy Tabel 6, hvor 100 % oxygen indåndes ved den indledende depression til 2,8 bar. (Det er også den der benyttes herhjemme —red.).

Det kan du imidlertid ikke gøre i vandet. Det er for farligt. Faren ved et tilfælde af iltforgiftning i vandet er langt højere, end den er i et trykkammer, da det som bekendt kan munde i krampeanfald. Spørgsmålet er derfor, om et kortere forløb under mindre tryk (på lavere vand) også vil have en effekt.

Jeg vidste det ikke, før David påpegede det, men i 1960’erne, da de udviklede tabel 6, eksperimenterede den amerikanske flåde også med lavvandede, kortere rekompressioner i trykkamre – en slags rekompressioner, man også kunne lave i vandet.

Det er et lille datasæt med kun 31 tilfælde af eksperimentelt fremkaldt trykfaldssyge, hvor de ramte blev rekomprimeret til ti meter i 30 minutter og derefter dekomprimeret over 13 minutter. Det var den behandling, som dykkere fik. Femogtyve af dem kom sig fuldstændigt, og to opnåede en betydelig forbedring. De resterende havde brug for yderligere behandling.

Pointen er, at selv denne meget tidlige, korte, overfladiske rekomprimering virkede.

Forelagt disse resultater godkendte det dykkermedicinske fagmiljø rekompression i vand dog med en række forbehold.

Hvem skal behandes i vand?

Vi vedtog et klassificeringssystem til at opdele vores dekompressionssygdom i meget brede kategorier, og vi ville behandle patienter i Gruppe II- og Gruppe III-typen. Vi ville ikke gribe til rekompression i vand ved symptomer, der er meget milde og uspecifikke [Gruppe I]. Derimod er Gruppe II, såkaldte milde dekompressionssygesymptomer eller Gruppe III – de mere alvorlige med mere neurologiske symptomer patienter, man vil overveje til rekompression i vand.

Afstand til trykkammer

Det næste spørgsmål er:  Findes der et trykkammer indenfor så tilpas kort transporttid, at det er bedre at tage direkte dertil?  Lidt vilkårligt valgte vi to timer som skæringspunkt. Dvs. at hvis der er mere end to timers transport til trykkammeret, kan man påbegynde rekompression i vand. Hvis trykkammeret derimod befinder sig tættere på, tager man direkte til det kammer.

 Et andet spørgsmål, man skal stille: Er tilfældet af trykfaldssygen stabil? Hvis symptomerne er progressive kan man stadig benytte sig af rekompression i vand hvis man kan følge overvejelserne som er vist på diagrammet til ende, selvom der er et trykkammer relativt tæt på.

Kontraindikationer

Eventuelle kontraindikationer eller årsager til, at rekompression i vand ikke kan eller bør udføres skal overvejes. Disse kan bestå i: 

• Svimmelhed. Svær svimmelhed (vertigo) er en kontraindikation. Vi ønsker ikke at behandle tilfælde med dekompression af det indre øre, i vandet, fordi patienten bare er for skidt tilpas til at gå tilbage i vandet.

• Ilttoksicitet. Hvis pågældende var ved at dekomprimere fra et teknisk dyk, f.eks fik et anfald, kom hurtigt op til overfladen og derefter fik trykfaldssyge, ville du sandsynligvis ikke have lyst til at putte dem tilbage i vandet på ilt, fordi de allerede har haft et anfald og deres risiko for yderligere anfald kan være ret høj.

• Uarbejdsdygtighed. Hvis patienten er så syg eller fysisk uarbejdsdygtig, at det ville være usikkert at sende dem i vandet, skal man selvfølgelig ikke gøre det. Man bringer selvklart heller ikke nogen, der er bevidstløse eller har et nedsat bevidsthedsniveau, tilbage i vandet.

• Unwilling.  Patienten skal være villig og have lyst til at gøre det.

Holdet

Er teamet villigt, kvalificeret og har det udstyret? Dette er nok det vigtigste spørgsmål. Hvis du skal lave rekomprimering i vand, er følgende ting virkelig vigtige.

 Patienten, makkeren, der til enhver tid skal ledsage, og overfladesupervisoren skal alle være uddannet i dekompressionsprocedurer eller derover. Hvorfor? Fordi de er blevet undervist i, hvordan man omgås oxygen på sikker vis, og forstår hvad der kræves for at bruge det i vandet. Patienten er med andre ord informeret og indforstået med de forbundne risici ved at bruge oxygen i vandet og de personer, der behandler eller overvåger patienten, ved, hvordan de skal håndtere det sikkert.

 Med andre ord, er dette ikke en procedure, som den gennemsnitlige divemaster bare kan påtage sig. Kvalifikationerne skal være til stede.  

Andre krav

Oxygen.  Der skal være tilstrækkelige mængder af oxygen tilstede. Rebreathers kan i den henseende være ganske nyttige til administrere det på.

Bundtov eller platform. Der bør være et bundtov, platform eller andet som dykkeren kan sidde på, blive koblet på eller støttes af. At svømme frit omkring under rekompression i vandet er et stort no-no.

Beskyttelse af luftveje.  Vi anbefaler på det stærkeste at luftvejene beskyttes på en eller anden vis. I tilfælde af at patienten bliver bevidstløs eller får et anfald, skal man kunne bringe dem op til overfladen uden at de drukner forinden eller undervejs. En måde at beskytte luftvejene på er ved at bruge en mundstykke-strop. Det er dybest set en rem, der går rundt om baghovedet som trækker en flange, der har mundstykket fastgjort til sig, ind omkring læberne hvilket holder mundstykket på plads og hjælper med at forsegle det i munden.

Omstændigheder

Er forholdende egnede? Hvad tid på dagen er det? Er der bølger eller strøm? Hvad er temperaturen? Er dykkeren udsat for at blive kold?

 Hvis alle krav er opfyldt og forholdene tillader det kan man gå videre med rekomprimering i vandet. Jeg vil ikke beskrive algoritmer her og der findes adskillige men det kan gøres så enkelt som det den amerikanske flåde gjorde:  Dyk ned til ti meter, bliv der i en halv time, og kom op. Dyk gå ned til ti meter, bliv der i en time, og kom op igen.

Det er også proceduren vi selv følger, når vi har laver rekompression i vand.

 Vi beskrev faktisk proceduren i en videnskabelig artikel, “Decompression sickness and arterial gas embolism,” published in the New England Journal of Medicine.

Hvad vi grundlæggende kom frem til var: Publicerede beviser for effektiviteten af kort, lavvandet rekompression (ved ca. 10 m), administreret meget tidligt, samt erfaringerne fra redningen af børn ud af den oversvømmede Thailandske hule i 2018, der demonstrerede hvorledes omhyggelig håndtering og brug af en helmaske kan beskytte luftvejene hos en bevidstløs dykker, har ført til accept af rekompression i vand ved brug af ilt, passende udstyr og fornøden uddannelse heri.”

Konklusioner

Rekompression i vand er en godkendt procedure omend den er ikke for alle. Proceduren er forbeholdt folk som tekniske dykkere, der ved, hvordan man omgås og benytter oxygen ilt på sikker vis.

• Snarlig rekomprimering er forbundet med bedre resultater

• Rekompressioner, der er kortere og foretages på lavere dybder/tryk end forskrevet i Tabel 6, har en effekt, og

• Rekompression i vand er godkendt af det dykkermedicinske fagmiljø for dykkere, der er trænet i brugen af ilt under vand og i besiddelse af egnet udstyr hertil